近日,玉溪市中山医院成功举办第一届医疗不良事件根本原因分析(RCA)案例评选大赛。活动以提升医疗质量与安全防控意识为核心,旨在推动RCA工具在实际医疗问题中的应用,得到全院多科室和部门的积极响应,共征集到18个涵盖标本异常、感染防控、患者安全、能源浪费等多类场景的案例。

大赛全程分为初赛与决赛两个阶段。初赛阶段,各参赛队伍围绕所选案例,系统运用RCA方法,从问题识别、近端原因分析,到根本原因确定与改进措施提出,充分体现出严谨的分析能力和扎实的专业素养。
经评委综合评议,六项优秀案例晋级决赛。其中包括:健康管理中心《多例凝血标本异常的RCA分析》、口腔科《口腔门诊牙椅水路消毒不合格RCA分析》、综合内科《住院患者走失事件根因分析与系统改进实践》、介入手术室《一例导管内径阻塞导致手术时间延长不良事件分析》、骨科《一例高龄患者翻身致医源性皮肤损伤的RCA原因分析》以及放射治疗科《放射治疗科能源浪费的根本原因分析》。

与初赛的“拆解分析”不同,决赛更侧重“经验共享”。各团队严格遵循RCA流程,逐步深入剖析问题根源,并提出具有实操性的改进方案,展现出的责任意识与专业水平获得现场一致认可。最终,口腔科团队荣获一等奖;综合内科、介入手术室团队获二等奖;骨科、放射治疗科及健康管理中心团队获三等奖。颁奖仪式于医师节晚会上举行,为这场赛事增添了更多的荣誉与意义。

一等奖:口腔科


二等奖:综合内科、介入手术室



三等奖:骨科、放射治疗科、健康管理中心
评委老师郭莉萍在对各团队表现予以肯定的同时,就管理工具运用、时间线梳理、措施细化及效果评估等方面提出了宝贵建议,为今后更规范地开展RCA分析指明了提升方向。副院长陈斌在发言中充分肯定了各科室的积极参与和显著进步。他指出,这些案例不仅是某个科室的个别经验,也反映了许多临床中共性的挑战,强调“早发现、早关注、早解决”是实现医疗安全的重要原则。
本届大赛有效促进了医疗安全理念的传播与质量管理经验的交流。医院将以此次活动为起点,将优秀案例中的经验推广至全院,推动形成可复制、可推广的质量改进模式,持续提升医疗质量,共同守护患者生命安全。